НОВОСТИ

ВЛАСТЬ

МСУ

ЖКХ

ЧП и КРИМИНАЛ

СЛУЖЕБ. КРИМ.

ПРОКУРАТУРА

НАЛОГИ

СОЦ.

ЭКОНОМИКА

СТРОЙКИ

ЭНЕРГЕТИКА

ЭКОЛОГИЯ

ТБО

ОБРАЗОВАНИЕ

ЗДРАВО

СПОРТ

АНТИ-НАРКО

КУЛЬТУРА

ИСТОРИЯ

ПОСЕЛЕНИЯ:

ВСЕВОЛОЖСК

СЕРТОЛОВО

АГАЛАТОВСКОЕ

БУГРОВСКОЕ

ДУБРОВСКОЕ

ЗАНЕВСКОЕ

КОЛТУШСКОЕ

КУЙВОЗОВСКОЕ

КУЗЬМОЛОВСКОЕ

ЛЕСКОЛОВСКОЕ

МОРОЗОВСКОЕ

МУРИНСКОЕ

НОВОДЕВЯТКИНСКОЕ

РАЗМЕТЕЛЕВСКОЕ

РАХЬИНСКОЕ

РОМАНОВСКОЕ

СВЕРДЛОВСКОЕ

ТОКСОВСКОЕ

ЩЕГЛОВСКОЕ

ЮККОВСКОЕ


ВСЕВОЛОЖСК-

ИНФО

КОНТАКТЫ

E-mail:

vsevolozsk-info@rambler.ru


МЫ ВИДЕЛИ, КАК УДАЛЯЮТ ИНСУЛЬТНЫЙ ТРОМБ ИЗ АРТЕРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА!

02.02.2018

Рентгенхирурги Всеволожской клинической межрайонной больницы успешно внедряют в повседневную практику операции по удалению инсультных тромбов  из артерий головного мозга. Это позволяет спасать пациентов с инсультом от глубокой инвалидизации, а часто – и от смерти. Корреспонденты Всеволожск-инфо встретились и побеседовали о новом этапе развития нашей медицины с заведующим отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Владимиром Николаевичем Ардеевым.

- Владимир Николаевич, мы уже писали о первых операциях всеволожских рентгенхирургов при инсульте. Это очень высокотехнологические вмешательства, о которых еще 5 лет назад наша медицина не могла и мечтать. Но сегодня мы видим изменения не только в технологиях. Один из пациентов кардиологического отделения удивился: даже медсестры стали употреблять такие слова как «повышение качества жизни», убеждая пациента строго следовать тактике лечения и обязательно в будущем принимать назначенные лекарства.

Главный врач больницы Константин Викторович Шипачев рассказал нам, что вы успели меньше чем за час провести диагностику и сделать операцию по удалению тромба, вызвавшего инсульт у пациента.

- Если говорить об инсультах, то они бывают двух видов – геморрагические и ишемические. В прошлый раз мы говорили об операции у пациента с геморрагическим инсультом - разрывом аневризмы. У разрыва аневризмы может быть много причин, но чаще всего – гипертонические кризы. Истончается стенка сосуда, резко повышается давление – и следует разрыв сосуда. Разрыв аневризмы лечится либо её эмболизацией, либо потокоуправляющими стентами – в общем, любыми технологиями, которые исключают аневризму из кровотока, чтобы кровь шла только по артерии, а не изливалась из неё через надорванную аневризму.

Причины ишемического инсульта – другие. Одна из основных – кардиоэмболия. У нашего сердца 4 камеры – два предсердия и два желудочка, но в предсердиях есть ещё ушкО. И вот в ушке левого предсердия при мерцательной аритмии возникают тромбы. 95% эмболий – из-за ушка левого предсердия. Чаще всего – по причине мерцательной аритмии. Страшна не просто мерцательная аритмия, а срывы ритма – восстановление нормального ритма и опять срыв на мерцательную аритмию. Во время восстановления на нормальный ритм чаще всего и возникает кардиоэмболия. Тромб, который образовался в ушке левого предсердия, вылетает по току крови из сердца. Куда он прилетит, - там случится катастрофа. Мы уже лечили, не говоря об инсультах, тромбозы бржечной артерии - с хирургом. Это артерия, которая питает кишечник, её тромбоз приводит к некрозу кишки и операции резекции кишки. В прошлом году было несколько таких операций. Часто лечим мы и нижние конечности от тромбозов – от подвздошного сегмента до стопы, причем забираем тромбы даже из пальца. Летят эти тромбы и в сердце, что вызывает инфаркт. Но самое трудное осложнение – это, конечно, инсульт. Тромб по току крови закрывает сосуды, снабжающие головной мозг.

Есть несколько сосудов, которые питают головной мозг. Крупные сосуды – а их повреждения самые опасные, - мы можем лечить, а мелкие сосуды – пока не можем, но там и инсульты не такие большие и катастрофичные, там можно обойтись и тромболизисом (растворением тромба).

Раньше инсульты, так же как и инфаркты, лечили медикаментозно. При инфарктах – аспирин и симптоматическое лечение, потом изобрели тромболитик и стали применять технологию растворения тромба. Это изменило методику и перспективы лечения. Если вовремя ввести тромболитик, то шансы на выздоровление либо на уменьшение симптоматики довольно велики.

- Куда вводится тромболитик?

- Есть внутривенное введение, но мы катетером подходим непосредственно к тромбу и вводим тромболитик туда. При введении прямо к тромбу уменьшается доза, потому что трамболитик – это опасный препарат, ведь он вызывает кровотечения. Тромболизис – это очень эффективная вещь, но есть много ограничений его применения, они прописаны в инструкции к препарату. Во-вторых, важно соблюсти временной интервал.

Мы всегда повторяем, что время – это основной критерий нашей работы. Ввести тромболитик можно максимум в течение 4,5 часов от начала развития симптомов инсульта. В случае инсульта родственники больного должны сразу же звонить в скорую помощь, бригада скорой должна сразу приехать, проставить диагноз, привезти пациента к нам, мы делаем компьютерную томографию. КТ – это обязательно, потому что если ввести тромболитик при геморрагическом инсульте – это убьёт пациента. И все эти действия по времени не должны превысить 4,5 часа. И не должно быть того списка противопоказаний, которые есть у тромболитика. С появлением тромболитика лечение инсульта изменилось в корне, но далеко не всем пациентам можно применить тромболизис и, во-вторых, случаются ретромбозы. Когда действие тромболитика заканчивается, тромб может возникнуть вновь – на старом месте, где что-то осталось, или повторная кардиоэмболия. Это случается в достаточно большом проценте случаев.

В последние 5 лет во всем мире стали применять эндоваскулярное (рентгенохирургическое) лечение ишемического инсульта. Есть две основные методики: тромбоэкстракция – когда мы забираем тромб и тромбаспирация - отсасывание тромба.

Основные участки, откуда мы сейчас производим тромбоэкстракцию, - это самые начальные сегменты среднемозговой и переднемозговой артерий. Это самые тяжелые инсульты, если не удастся вовремя удалить тромб. Они приводят либо к глубокой инвалидизации, либо к смерти пациента.

Если у тромболизиса показания применения – 4,5 часа, то тромбоэкстракция возможна в течение 6 часов после начала инсульта. Мы можем начать операцию, если видим на КТ отсутствие геморрагического компонента и не прошло 6 часов. Но наши показания всё больше и больше расширяются

Есть такая компьютерная программа, которая называется КТ-перфузия. Если образовался довольно большой очаг некроза, открывать эту зону и запускать туда кровоток опасно, потому что это может привести к геморрагическому пропитыванию и вплоть до кровоизлияния, то есть к тому же геморрагическому инсульту, и это точно ничем хорошим не закончится. Поэтому установлены временнЫе интервалы. Но доктора стали замечать, что иногда, даже выходя за эти интервалы, всё равно мы видим хороший клинический результат. Программа КТ-перфузия расширит наши возможности до суток.

На КТ-перфузии доктор видит ядро – очаг инсульта, который уже сформировался, а вокруг него – зона пенумбры. Это та зона, которая находится в ишемии (без необходимого кровоснабжения). Если мы ничего не сделаем, она также умрёт. Но если мы успеем открыть артерию, мы спасём хотя бы эту зону. По соотношению этих зон у нас есть показания – можем мы делать своё вмешательство или нет. 

КТ-перфузия тоже занимает какое-то время, но расширяет показания. Пациента завозят на это исследование и пока программа всё обсчитывает, пациента готовят в операционную. Уже в операционной рентгенхирурги узнают результаты, которые выдала программа КТ-перфузии. Сейчас у нас программу КТ-перфузии установили, мы начинаем обучение докторов, чтобы иметь с этой программой выигрыш во времени и расширение показаний.

- Сколько проведено операций при инсульте?

- На сегодня, за месяц мы провели 7 операций по лечению ишемического инсульта. Если бы у нас не сломался наш главный операционный аппарат, мы сделали бы их значительно больше. Вот почему я говорил на прошлой нашей встрече, что больнице нужны две рентгенохирургических операционные. Пока мы в простое, скорые везут больных в более отдалённые клиники, а значит, теряется важнейший для спасения человека ресурс – время.

По результатам операции мы обязательно интересуемся у заведующей неврологическим отделением Лии Викторовны Лукиных, каков эффект. Операции либо спасали жизнь пациентам, либо избавляли их от глубокой инвалидизации. Это люди, которые ходят на своих ногах и могут себя сами обслуживать.

Лия Викторовна сразу нас поддержала и включилась в общую работу. Сделав КТ, исключив геморрагический инсульт, доктора первичного сосудистое отделение для неврологических больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения сразу звонили нам. Мы спускались, тоже смотрели КТ и из приёмного покоя брали пациента к себе – на операционный стол, не завозя на неврологическое отделение в блок интенсивной терапии.

- Вообще-то в блок интенсивной терапии надо бы заводить граждан и показывать, что бывает, когда люди не торопятся звонить на скорую помощь при признаках инсульта.

- Да, главное – успеть. Время, за которое мы открывали артерию, доходило у нас до 53 минут от поступления пациента в приёмное отделение.

Если не открыть проводимость артерии, ткань вокруг неё отомрёт. На сегодняшний день по мировым стандартам в стационаре в идеале время о поступления пациента до открытия артерии не должно превышать 2-х часов. Это - время на проведение КТ, принятие решения и т.д. Мы укладываемся в один час.

- Да, вы вместе с отделением кардиологии, а теперь – и с отделением неврологии теперь стали очень успешными и продвинутыми в высокие технологии.

- С отделением кардиологии мы уже работаем 4-й год. Работу с инфарктом миокарда мы отточили почти до идеала.

- Одна из ваших пациенток из отделения кардиологии до нашей больницы оперировалась в клинике Алмазова. Ей ставили стент там, а теперь здесь. И она оценила вашу работу очень высоко. Здесь ей даже больше понравилось. Уровень – тот же, очень высокий.

- Да, и хочу заметить, что мы применяем самые лучшие зарубежные стенты.

- Когда мы ей об этом сказали, она была поражена и не поверила нам.

- Это легко проверить на сайте госзакупок. Можно и просто посмотреть протокол выписки пациента – там написано, какой стент установлен. А потом – почитать о нём в интернете. Что касается гарантированного качества самой операции и её отдалённых результатов, лидеров-поставщиков в мире – 5-7, продукцию 2-х из этих фирм мы закупаем и используем. 

- Но это ведь дорого. Сколько это стоит пациенту?

- Операции – не дешёвые, но должен сказать, что стенты российского производителя – дороже тех, что мы закупаем. Операции на сердце оплачиваются по бюджетной программе.

Операция на головном мозге стоит в 3 раза дороже, чем на сердце. Операции лечения ишемического инсульта пока государством не финансируются, что сдерживает их применение. В прошлом году появился пилотный проект в Москве: определены дежурные круглые сутки учреждения по всем районам, централизованно закуплены материалы, прописан транспортный алгоритм – из какого района куда везти, чтобы сэкономить время до открытия артерии. Проект показал очень хорошие результаты, и в этом году впервые выделен тариф, но только в Москве.

- А вы за какие деньги работаете?

- Мы работаем за деньги, которые выделяет главный врач нашей больницы. Он выделил средства на закупку материалов и инструментов. Зарплату за это никто не получает.

Мы внедряем этот, самый современный и самый эффективный метод лечения инсульта. Надеемся, что со временем областной Комитет по здравоохранению или сам губернатор учредят пилотный проект и выделят необходимое финансирование.

- Сколько таких сосудистых центров, как наш, в Ленинградской области?

- В области – мы одни. А вообще областных пациентов лечат три стационара: мы, Областная больница и больница №40 Санкт-Петербурга. Если появится пилотный проект или финансирование операций при инсульте, эти больницы стали бы их проводить тоже. Но операции эти очень дорогостоящие и на потоке их выполнять проблематично. Госфинансирование увеличило бы количество выполняемых операций в разы.

- Каков был возраст тех, кого вы оперировали при инсульте?

- От 50-ти с чем-то до 70-ти с чем-то. Надо сказать, что возрастные ограничения для вмешательств при инфаркте мы исключили. Самый молодой был – 28 лет, самый взрослый – 98. Первое время кардиологи боялись отдавать нам на операцию пациентов старше 70 лет, но сейчас ограничений по возрасту нет. Мы больше смотрим на соматическое состояние пациента, сопутствующие патологии и готовность пациента следовать назначаемой терапии. Одно дело – поставить стент, другое – будет ли пациент дома обязательно принимать необходимые таблетки. Если не будет принимать – стент закроется тромбозом.

Бывает так, что пациент заранее отказывается принимать эти таблетки – и мы отказываемся от операции. Пациент поступает с острым тромбозом, и тут нет времени для разговоров, или с нестабильной стенокардией – сужением коронарных артерий. Если я в этом месте поставлю стент, а он не будет пить таблеток, - стент затромбируется и будет инфаркт.

К сожалению, таблетки – дорогие. Это препарат, который разжижает кровь. Ему нужно принимать минимум один год. Плавикс стоит около 3-х тысяч в месяц. Это плюс ко всем тем таблеткам, которые назначает кардиолог. Второй препарат стоит ещё дороже.

Но благодаря пилотному проекту, который организовал областной Комитет здравоохранения, пациенты могут покупать препараты за 10% их стоимости. Это очень важный проект. Представьте себе, я разговариваю перед операцией с бабушкой, а она мне говорит: у меня пенсия 6,5 тысяч, за коммуналку надо тысячи 2 отдать, да на еду, и что остаётся? Но областная программа позволяет пациентам оперироваться и получать качественные препараты после операции.

- Скажите, чем чистится закупоренная артерия в мозге? Дрелью? Ёршиком?

- При тромбоэкстракции прокалывается бедренная артерия (сердце и шею мы лечим через руку). Операцию проводим или под общим наркозом, или без наркоза. Без наркоза оперировать трудно, потому что при инсульте пациент плохо контролирует движения, а нам очень важно, чтобы голова была статична. Общий наркоз замедляет поток крови, а это ухудшает прогноз. Поэтому предпочтительно работать под местной анестезией.

Катетер заводится через сосуды шеи к той артерии, которая закрыта. По КТ мы делаем диагностику нужной стороны, заходим в пораженную артерию. Катетер имеет на конце баллон. Мы раскрываем баллон и полностью прекращаем кровоток в полушарии. Через него мы заводим катетер среднего диаметра, через него – микрокатетер, подходим к зоне тромбоза. Через зону тромба проходим специальным проводником, заводим микрокатетер, убираем проводник, делаем съёмку через микрокатетер – убеждаемся в том, что мы в нужном месте.

Экстракцию тромба мы проводим стент-ривером. Это пружинка из нитинола – сплава с памятью. На производстве задается нужная форма, закаляется. Если его положить в холодильник, он превращается в мягкий материал, его можно смять. Но при температуре тела он стремится вернуть свою форму. Мы точно знаем его размеры. Если есть бляшка в сосуде, он её дожмёт. Мы ставим такие стенты в изгибах сосудов – в шее, колене, там они фиксируются.

Мы заводим такой стент-ревер через микрокатетер диаметром меньше одного миллиметра прямо в тромб и снимаем чехол. Он, раскрываясь, своими балками прорезывает тромб – и заключает его в себе. А потом мы вытаскиваем всю систему, применяя отсасывание (аспирацию). Делаем контрольный снимок – не всегда всё сразу удаётся вычистить. Иногда сами удивляемся, какие объемы удаётся вытащить.

- Где Вы учились этим операциям?

- Мы не можем начать операций, пока не будем уверены в себе от начала до конца. У нас не экспериментальная лаборатория. Я учился лечению ишемического инсульта в Германии (Аахен). В феврале мы с докторами летим в Новосибирск. Там находится крупнейший центр, который занимает 1-е место в стране по количеству операций. У них огромный опыт в лечении инфаркта и инсульта. У нас хорошие контакты в клиниках Санкт-Петербурга, мы общаемся с коллегами. В Петербурге работают лидеры рентгенохирургии – в НИИ имени И.И. Джанелидзе и НИИ кардиологии имени В.А. Алмазова. Дмитрий Вячеславович Кандыба из института Джанелидзе часто помогает нам, мы работаем у него в институте, приглашаем его к нам, чтобы до конца отработать логистику.

Половина успеха – это послеоперационное ведение пациента в блоке интенсивной терапии. Очень важно следить за артериальным давлением. Когда мы открываем артерию, есть геморрагическое пропитывание. Оно бессимптомно и рассасывается в ближайшие дни. Если допустить скачки давления, это может привести к геморрагическому инсульту. Если давление будет низкое, то перфузии будет мало и эффект от операции будет не максимальный.

Вторая методика – тромбоаспирация. Оборудование для неё мы получим на этой неделе. К зоне тромбоза подводится специальный катетер. Он подключается к насосу. Этот катетер – высокотехнологичен. Он имеет армированную тончайшую стенку, прекрасно извивается. Он гидрофильный и гладкий и может зайти в любую часть артерии. Когда мы подводим катетер к тромбу, подключается насос и мы отсасываем все тромбы, которые есть. Бывает так, что отсосать их не удается, и тогда применяется тромбоэкстракция. Очень часто они применяются вместе: стент-ривер и тромбаспиратор.

- Чем дальше движется прогресс в медицине, тем дороже это обходится бюджету.

- Знаете, лучше всех считают деньги в США. Так вот – они давно уже перешли на качественные стенты. Что лучше – поставить в коронарную артерию лекарственные или нелекарственные стенты? Обычный стент с высокой вероятностью может зарасти за полгода-год, и будет нужна повторная операция. Человека госпитализировали, потратили на него квоту, а через полгода нужно будет делать всё то же самое второй раз. Пусть квота на операцию будет стоить 200 тысяч рублей, но лекарственный стент дороже обыкновенного всего на 20-30 тысяч. Так, может, стоило сразу эти 20-30 тысяч потратить, чем потом не тратить ещё 200? Но это – если человек обратился вовремя. А если опоздает, если придётся давать ему инвалидность? К тому же – койко-день, больничный лист…

Что касается инсульта, то здесь тарифы другие. В Москве выдели на каждую тромбоэкстракцию, по-моему, около 600 тысяч. В эту квоту входит и неврология, и операция, и реанимация. Но если этого не делать, то человек станет глубоким инвалидом. Он прикован к постели, его содержит государство, нужна сиделка, 3-5 лет и больше. И это только экономика. Это будет не 600 тысяч, а намного больше.

В этом году наши технологии, вместе с Областной больницей, вместе с 40-й больницей реально снизили областную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Ставя стент, мы возвращаем человека к работе и к жизни гораздо быстрее, сокращаем койко-дни вдвое-втрое. Это нетравматичная малоинвазивная операция. Она исключает многие затраты.

Поговорили мы о внедрении новых операций и с заведующей первичным  сосудистым отделением для неврологических больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Всеволожской клинической межрайонной больницы Лией Викторовной Лукиных

- Лия Викторовна, нам бы хотелось узнать у Вас, как у главного специалиста по инсультам, что дают вашему отделению, вашим докторам и главное – пациентам успешно внедряемые операции рентгенхирургов на артериях головного мозга? Мы слышали, что Вы очень заинтересованно отреагировали на возможность совместной работы с рентгенхирургами.

- Мы давно планировали начать операции на сосудах головного мозга. Хорошо, что у нас сейчас появилась такая возможность. Высокие технологии пришли в медицину, в нашу больницу, и их нужно развивать. Эффект этих операций – большой, результаты – положительные. Пациенты после операций выздоравливают гораздо лучше, наши дальнейшие мероприятия были гораздо эффективнее. Прогноз – лучше. Можно отметить существенное улучшение состояния в результате лечения.

Мы рады тому, что пациенты благодаря этому вмешательству, на наш взгляд, избежали тяжёлой инвалидизации, а возможно даже – смерти. Имела место закупорка крупного сосуда – внутренней сонной артерии, в результате инсульта отключалось целое полушарие головного мозга. В большинстве случаев такая ситуация является летальной. Мы успели применить рентгенохирургическое вмешательство – у нас было 6 часов. Эта операция эффективна и не вызывает никаких осложнений. После удаления тромба кровоток восстановился, восстановилось кровоснабжение головного мозга. По клинике мы видели, что после восстановления кровотока у пациента существенно уменьшался неврологический дефицит. Если был глубокий парез ноги, значительное ограничение движений, то это потом восстанавливалось в той или иной степени, в зависимости от случая, и пациенты сразу ощущали тот эффект, который оказало данное вмешательство.

- Что бы Вы хотели получить в перспективе – как руководитель неврологического направления?

- Мы, конечно, хотели бы продолжить наше сотрудничество с рентгенхирургами. Пациентов, которым мы могли бы помочь с помощью этих высоких технологий, достаточно много. Сейчас всё зависит от оборудования – чтобы у нас были в достаточном количестве необходимые наборы для проведения этих манипуляций. Всё остальное у нас есть: хорошая команда неврологов и рентгенхирургов, необходимое стратегическое оборудование – компьютерный томограф и ангиограф. Дело только – за расходным материалом. С установкой новой программы КТ-перфузии мы совместно с рентгенохирургами пройдём обучение и будем и её применять.

- Ещё 5 лет назад такие операции в нашей больнице – удалять тромб из артерии мозга! – показались бы нам настоящей фантастикой.

- Да, и мы очень рады внедрять самые современные технологии и самые эффективные методы лечения.

- Но ведь операции очень дороги…

- Да, набор необходимых для одной операции тончайших приспособлений стоит 200-300 тысяч рублей. Пока нам обеспечивает эти возможности наш главный врач Константин Викторович Шипачев.

Мы желаем нашим всеволожским врачам новых успехов в освоении самых эффективных методов лечения и спасения пациентов. Будем надеяться и на то, что областные, федеральные власти найдут возможности для создания программы финансирования новейших методов лечения инсультных больных.

Всеволожск-инфо

   

vsevolozsk-info.ru

 

Наш E-mail: vsevolozsk-info@rambler.ru   При перепечатке материалов сайта и газет ссылка обязательна